Inschrijfformulier |
Personalia: |
Achternaam: |
|
Alle
voornamen: |
|
Roepnaam: |
|
Gebruikersnaam: |
|
Wachtwoord: |
|
Sofinummer: |
|
Geboortedatum: |
|
Geboorteplaats: |
|
Straat
en huisnummer: |
|
Postcode
en woonplaats: |
|
Huistelefoon: |
|
Mobiele
telefoon: |
|
E-mailadres: |
|
Rijopleiding: |
Gewenste
opleiding: |
|
Indien
motor, bezit u een autorijbewijs? |
|
Bezit
u een theoriecertificaat voor de gewenste opleiding? |
|
Eigen
gezondheidsverklaring: |
Als
één of meer van de onderstaande vragen met ''JA''
dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door bemiddeling
van de rijschool, een nieuw, schoon formulier ''Eigen Verklaring''
invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen. |
Lijdt
u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie,
flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere
bewustzijnsstoornissen? |
|
Lijdt
u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen? |
|
Bent
u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een
psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van
het zenuwstelsel? |
|
Maakt
u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen,
drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of
bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling
geweest? |
|
Bent
u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige
ziekten als suikerziekte, hart-en-vaatziekte, verhoogde bloeddruk,
nierziekte en longziekte of hebt u een hart-of vaatoperatie
ondergaan? |
|
Hebt
u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een
arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten,
beperkt of afwezig is? |
|
Hebt
u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een
been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt
of afwezig is? |
|
Hebt
u een verminderd gezichtsvermogen van één of
beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? |
|
Bent
u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts
of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen
ondergaan? |
|
Gebruikt
u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid
kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen kalmeringsmiddelen,
antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen
en dergelijke? |
|
Hebt
u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van
motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale
voorzieningen voor nodig zijn? |
|
|