Inschrijfformulier
Personalia:
Achternaam:
Alle voornamen:
Roepnaam:
Gebruikersnaam:
Wachtwoord:
Sofinummer:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Huistelefoon:
Mobiele telefoon:
E-mailadres:
Rijopleiding:
Gewenste opleiding:	motor auto
Indien motor, bezit u een autorijbewijs?	ja nee
Bezit u een theoriecertificaat voor de gewenste opleiding?	ja nee
Eigen gezondheidsverklaring:
Als één of meer van de onderstaande vragen met ''JA'' dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, een nieuw, schoon formulier ''Eigen Verklaring'' invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen.
Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?	ja nee
Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?	ja nee
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?	ja nee
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?	ja nee
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart-en-vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart-of vaatoperatie ondergaan?	ja nee
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?	ja nee
Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?	ja nee
Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?	ja nee
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?	ja nee
Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?	ja nee
Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen voor nodig zijn?	ja nee